河南省焦作市人民政府办公室


焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知

焦政办〔2011〕100号


各县（市）区人民政府，焦作新区管委会，市人民政府各部门，有关单位：
《焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。



二○一一年九月三十日


焦作市城镇基本医疗保险
和生育保险市级统筹实施办法

第一章 总 则
第一条 为进一步完善城镇基本医疗保险、城镇职工生育保险制度，提高城镇基本医疗保险和职工生育保险统筹层次，增强基金抗风险能力，根据《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》(豫政〔2011〕50号)和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案的通知》（豫政办〔2011〕26号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇基本医疗保险和职工生育保险市级统筹的基本原则是：统一城镇基本医疗保险和职工生育保险政策，增强制度公平性；在基金分级管理的基础上，建立市级风险调剂金，增强保障能力；统一经办流程，提升服务能力；统一信息管理，方便参保人员就医；强化政府责任，促进制度可持续发展。
第二章 城镇职工基本医疗保险
第三条 城镇职工基本医疗保险的缴费基数。用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数，职工以本人上年度工资收入为缴费基数。全市职工基本医疗保险采用单缴费基数缴费，即在职职工缴纳基本医疗保险费，符合医疗保险政策规定的退休人员不缴纳基本医疗保险费（包括单位缴费部分）。参保职工工资收入低于焦作市上年度在岗职工平均工资60%的，按照60%核定基数；高于焦作市上年度在岗职工平均工资300%的，按照300%核定基数。
第四条 城镇职工基本医疗保险用人单位的缴费比例统一调整为用人单位在职职工上年度工资总额的7%，在职职工缴费比例仍为本人工资收入的2%。取消《焦作市人民政府办公室关于转发焦作市困难企业参加基本医疗保障实施意见通知》（焦政办〔2003〕51号）中关于征收退休人员基本医疗保险风险调剂金的规定。
第五条 城镇职工基本医疗保险个人账户划账基数和比例统一为：用人单位在职人员以个人缴费基数作为个人账户划账基数；用人单位退休人员以本单位在职职工平均缴费基数作为个人账户划账基数；关闭破产企业退休人员以全市上年度在岗职工平均工资的60%为基数作为个人账户划账基数。个人账户划账比例统一按在职人员45岁以下3.1%、45岁以上3.5%划拨，退休人员按3.7%的比例划拨。
第六条 参保城镇职工发生医疗费用且由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的，其起付标准、统筹基金支付比例统一为：一级医疗机构200元、85%（退休人员为90%）；二级医疗机构600元、80%（退休人员为85%）；三级医疗机构800元、75%(退休人员为80%)；经批准转统筹区外定点医疗机构800元、65%（退休人员为75%）。
第七条 城镇职工基本医疗保险药品目录按《河南省基本医疗保险药品目录2010年版》执行；基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准按我市现行文件规定执行；门诊重症慢性病病种范围及待遇标准按我市现行文件规定执行。
第八条 城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元。
第九条 城镇职工大额补充医疗保险费筹资标准、支付比例和最高支付限额按我市现行文件规定执行。
第十条 符合医保政策规定已办理医保退休手续的退休人员，单位欠缴医疗保险费期间其应享受的由统筹基金支付的医疗保险待遇不受影响。
第十一条 失业人员在领取失业金期间，参加城镇职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。其基本医疗保险费以当地上年度在岗职工平均工资的60%为基数计算，按照《中华人民共和国社会保险法》的规定从征缴的失业保险金中直接划入医疗保险经办机构的账户（包括单位缴费的7%和个人缴费的2%），失业人员个人不缴费，并从参加医保当月起，按规定享受相应的住院和门诊待遇。
第三章 城镇居民基本医疗保险
第十二条 城镇居民基本医疗保险统一按照我市现行文件规定执行。
第四章 城镇职工生育保险
第十三条 城镇职工生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。用人单位应当以本单位上年度职工月平均工资总额(有雇工的个人工商户以市区上年度在岗职工月平均工资)的0.8%缴纳生育保险费。国家机关和其他由财政负担工资的用人单位，生育保险缴费比例为本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%。
第十四条 女职工因生育所发生的医疗费，由生育保险基金按以下限额标准支付：
（一）产前检查(围产保健)：200元/例；
（二）正常分娩：1200元/例；
（三）异常分娩(包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引器助产、产钳助产)：1400元/例；
（四）剖宫产：3000元/例；
（五）剖宫产的同时做其他相关妇产科手术：3600元/例。
第十五条 符合规定的女职工因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间由生育保险基金支付；产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理。
第十六条 职工实施下列计划生育手术发生的医疗费用由生育保险基金据实支付。计划生育手术具体包括：
（一）放置或取出宫腔内节育器；
（二）实施输精(卵)管绝育手术；
（三）符合国家和省计划生育规定，实施输（精）卵管绝育手术后又实施复通手术；
（四）人工终止妊娠（非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外）。
第十七条 生育、计划生育手术医疗费用中不符合我市基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施项目的费用，生育保险基金不予支付。计划生育部门已统一支付计划生育检查费、手术费的，生育保险基金不再支付。
第十八条 城镇职工生育保险其他相关事项均按照《河南省职工生育保险办法》（河南省人民政府令第115号）的规定执行。
第五章 风险调剂金管理
第十九条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇职工生育保险市级统筹采取建立市级风险调剂基金制度。
第二十条 市级风险调剂金从市本级及县（市）区基金中分别提取，提取比例暂定为当年实际征收保险费的10%。
第二十一条 市级风险调剂金在市本级及各县（市）区当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用。调剂最高额度原则上不超过市直及各县（市）区各自上缴调剂金累计结余的2倍，经调剂后仍不能弥补基金缺口的，由同级财政予以补贴。
第二十二条 市级风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列账、单独核算。市级风险调剂金的具体使用管理办法由市人力资源社会保障局会同市财政局另行制定。
第二十三条 建立城镇基本医疗保险、生育保险工作目标责任制。各县（市）区政府要增强社会保险责任，积极采取有效措施，确保完成市下达的年度扩面征缴任务，凡未完成扩面征缴任务基金出现缺口的，市级风险调剂金不予调剂，由当地政府负责解决。对三项保险合计收入征收超额完成目标总任务的，各级政府按超征收数额的5%给予经办机构经费补助，补助经费由经办机构按照用款项目列入每年部门预算安排。
第六章 经办流程管理
第二十四条 全市实行统一的基本医疗保险和生育保险业务经办规程和管理制度，统一医疗费用结算方式、统一就医管理办法。
第二十五条 参保人员住院发生的医疗费用，统筹基金支付部分，由参保地医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。定点医疗机构对参保人员住院期间发生的医疗费用实行即时结算。
第二十六条 统一定点医疗机构、定点零售药店的准入退出机制和考核管理办法，建立“两定”单位互认机制，实现标准化管理。
第二十七条 参保人员可在全市范围内选择定点医疗机构就医治疗。需往统筹区外医疗机构住院治疗的，应经二级甲等或以上定点医疗机构或传染病、精神病、结核病等专科定点医疗机构办理转诊手续，并到参保地医疗保险经办机构办理备案手续。
第二十八条 异地居住人员可在居住地选择1—3家就医治疗的定点医疗机构，并向参保地医疗保险经办机构备案。
第二十九条 参保人员在我市医保异地就医即时结算协作区以外旅游、探亲、出差等外出期间突发疾病需紧急住院治疗的，可就近选择当地的基本医疗保险定点医疗机构治疗，其发生的符合规定的医疗费用由个人全额垫付。出院后60天内，凭原始发票、急诊证明、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细等材料到参保地医疗保险经办机构办理结算手续。其住院费用按本市三级定点医疗机构支付标准结算。
第七章 信息系统管理
第三十条 整合现有的医保信息资源，依托“金保工程”的实施，使用全市统一的应用软件，建立统一的信息管理系统，建立全市集中的数据库，实现数据集中管理、系统互通、资源共享，在全市范围内实现参保人员在所有“两定单位”就医购药“一卡通”和实现即时结算。
第八章 附则
第三十一条 城镇基本医疗保险、生育保险待遇调整应根据我市经济发展水平、基金结余规模和上级规定，由人社行政部门适时调整。
第三十二条 本《办法》自2011年10月1日起施行。





卫生部 国家中医药管理局 公安


卫生部、国家中医药管理局、公安部、国家工商总局关于开展严厉打击非法行医整顿医疗服务市场秩序专项治理工作的通知
卫生部 国家中医药管理局 公安部 国家工商总局
卫医发(2001)122号




各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局、公安厅局、工商行政管理局，新疆
生产建设兵团卫生局：
近年来，一些地区非法行医活动较为猖撅，非法医疗广告屡禁不止，严重扰乱了正常的医疗秩序，损害了广大患者的利益，在群众中造成了相当恶劣的影响。为了严厉打击非法行医活动，大力整治医疗广告市场，规范医疗机构执业行为，根据国务院整顿和规范市场经济秩序工作的统一部署，决定在全国范围开展“严厉打击非法行医、整顿医疗市场秩序”专项治理工作。现将有关事项通知如下：
一、统一思想，提高认识
医疗活动直接关系到广大群众身体健康和生命安全。开展严厉打击非法行医、整顿医疗市场秩序专项治理活动是维护人民群众的合法权益和医疗安全，促进医疗事业健康发展的需要，是认真贯彻落实江泽民同志“三个代表”重要思想的具体体现。各有关部门要充分认识这项工作的重要性和必要性，认真加以组织实施。
二、明确目标，突出重点
（一）依法严厉打击非法行医
这次专项治理工作的重点是打击、取缔非法行医。各有关部门要认真研究非法行医机构和人员的活动特点，集中组织力量，采取有效的方法，对从事非法行医的机构、人员依法给予惩处。要严厉打击区域性、集团性非法行医活动，对于城乡结合部等日常监管相对薄弱的地区，要重点予以查处。
对于未经解放军、武警部队和地方卫生行政部门许可，擅自盗用解放军、武警部队名义开展医疗活动的，要坚决予以取缔。对于非医疗机构或非医师开展医疗气功活动的，按照《医疗气功管理暂行规定》予以处罚。
（二）依法治理违法医疗广告
医疗广告必须按照省级卫生行政部门出具的《医疗广告证明》中核定的医疗广告格式化内容发布。对不按《医疗广告证明》核定内容发布医疗广告的，卫生行政部门要及时吊销该《医疗广告证明》，工商行政管理部门依据《中华人民共和国广告法》和《医疗广告管理办法》予以处罚，同时可将其违法违规行为向社会公布。
（三）规范医疗机构执业行为
重点审核从事性病、皮肤病防治工作的机构和人员的行医资格。对医疗卫生机构聘用非卫生技术人员行医或将本单位的科室、门诊部、业务用房租借或承包给社会非医务人员从事医疗活动的，卫生行政部门要依法予以惩处。
解放军、武警部队所属医疗卫生机构存在雇用社会非医务人员从事诊疗活动和将内部科室承包给他人用于对外经营或出租房屋给他人用于开展对外医疗活动等行为的，应通报其所在部队卫生行政机关或其上级卫生行政主管部门，由军队卫生行政主管部门依法予以查处。如发现解放军、武警部队所属医疗卫生机构有社会非法行医人员，地方卫生行政部门会同该医疗卫生机构的上级卫生行政主管部门联合依法予以查处。遇重大问题要及时报卫生部整顿和规范市场经济秩序领导小组办公室，由卫生部整顿和规范市场经济秩序领导小组办公室协调解放军总后勤部卫生部和武警部队后勤部卫生部予以查处。
三、周密部署，狠抓落实
（一）加强对专项治理工作的领导和协调。卫生部、中医药局、公安部、工商总局等部门建立医疗服务市场专项治理工作协调制度，由卫生部整顿和规范市场经济秩序领导小组办公室具体负责专项治理工作的联络和协调。地方各级卫生、公安、工商等部门要密切配合，制定切实可行的工作方案，确保专项治理工作顺利进行。
（二）落实专项治理工作责任制。卫生、公安、工商等部门，要在各自的职责范围内，积极做好专项治理工作。
各级卫生行政部门要严格履行法律、法规赋予的职责，集中力量，积极会同有关部门对非法行医机构和人员进行查处。要通过专项治理工作，认真总结经验教训，查找根源，强化依法行政意识，完善监督管理措施。要积极配合宣传部门做好打击非法行医的舆论宣传工作，充分发挥舆论监督作用，组织各种新闻媒体对典型非法行医案例进行追踪报道，对于一些有严重违规行为、损害患者利益的医疗机构也要在新闻媒体上予以曝光。要采取各种方式，引导群众正确择医。
公安机关要积极配合开展专项治理工作，依法保障联合执法活动，对拒绝、阻碍行政部门工作人员依法执行公务的，要及时惩处。对构成刑事案件的非法行医活动，要从严从快查处。
各级工商行政管理机关要加大对医疗广告的监管力度，发现违法医疗广告，应及时予以查处。
（三）建立专项治理工作通报制度。各地主管部门要及时将本地区专项治理工作部署、实施情况和典型案例查办情况报告卫生部整顿和规范市场经济秩序领导小组办公室。卫生部整顿和规范市场经济秩序领导小组办公室及时将各地专项治理工作进展情况和典型案例查处情况通报全国。
四、具体要求
（一）专项治理的时间为2001年4月至8月。各省、自治区、直辖市医疗服务市场专项治理工作方案请于5月20日前报卫生部。
（二）已于近期全面开展专项治理工作的省、自治区、直辖市，可在原有工作的基础上，依据本通知精神，巩固清理整顿成果，进一步总结、完善医疗服务市场的监管工作。
（三）省、自治区、直辖市于7月底前完成自查自纠和清理整顿工作，并及时将总结报送卫生部。卫生部、中医药局、公安部、工商总局等有关部门将于8月份组成联合检查组对各地专项治理工作进行抽查。


2001年4月18日