关于印发云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法的通知

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关于印发云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法的通知

广东省云浮市人民政府办公室


关于印发云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法的通知

云府办〔2010〕75号


各县(市、区)人民政府,市府直属各单位:

《云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法》业经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题,请径向市人力资源和社会保障局反映。







云浮市人民政府办公室

二O一O年七月二十日





云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种

管理试行办法



第一章 总 则



第一条 为进一步健全和完善城镇职工基本医疗保险制度,加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊特定病种的管理,保障部分患慢性病参保人的基本医疗需求,减轻参保人的经济负担,根据有关政策法规规定,参照原广东省劳动和社会保障厅《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》(粤劳社函〔2006〕1446号)等有关文件的精神,结合我市实际,制定本试行办法。

第二条 本试行办法所称的门诊特定病种,是指诊断明确,治疗周期长,医疗费用高,经本试行办法确定,在我市的定点医疗机构门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。

第三条 参加我市城镇职工基本医疗保险,按时足额缴纳基本医疗保险费,并符合享受基本医疗保险待遇条件人员(个体工商户和灵活就业人员要连续参保6个月后,从参保缴费的第7个月起纳入范围,以下简称参保人),可申请享受门诊特定病种待遇。



第二章 门诊特定病种和待遇申请



第四条 以下疾病及其治疗项目纳入本市基本医疗保险门诊特定病种范围:

(一)类风湿关节炎;

(二)高血压病(Ⅱ期);

(三)精神分裂症;

(四)癫痫;

(五)白内障(手术);

(六)泌尿系结石(体外碎石);

(七)帕金森病;

(八)冠心病;

(九)慢性心功能不全;

(十)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期);

(十一)糖尿病;

(十二)脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症);

(十三)肝硬化(失代偿期);

(十四)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;

(十五)珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);

(十六)再生障碍性贫血;

(十七)血友病;

(十八)造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗);

(十九)肾移植术后(抗排异反应治疗);

(二十)恶性肿瘤;

(二十一)慢性肾功能不全(尿毒症期)。

第五条 患有本试行办法所列特定病种的参保人,需享受特定病种门诊基本医疗保险待遇,应当向参保地社会保险经办机构提出申请,参保人持本人身份证、我市的二级以上综合定点医疗机构的疾病诊断证明原件及复印件、病历簿和相关检查、检验报告单,到参保地社会保险经办机构办理申请手续。

社会保险经办机构认为申请人的疾病诊断结果有可疑的,可要求申请人到指定的定点医疗机构进行复查。并以复查结果作为参保人申请相应特定病种门诊基本医疗保险待遇的依据。

第六条 经核实参保人递交的资料符合所申请的医保门诊特定病种,申请人可在参保地社会保险经办机构办理登记备案,同时选择并确定2家我市的基本医疗保险定点医院作为特定病种门诊就医机构。并由社会保险经办机构按相应特定病种标准确定并告知参保人当年度医保门诊特定病种基本医疗保险待遇的支付比例和最高支付限额。参保人从登记备案日期的次月1日起可享受门诊特定病种基本医疗保险待遇。

参保人一经选定门诊就医机构,在一个社保年度内不得变更。参保人需变更门诊就医机构的,应于每年6月份到参保地社会保险经办机构办理变更手续,自下一社保年度首日起生效。

第七条 建立门诊特定病种复查制度。复查间隔期根据不同病种由市社会保险经办机构确定。复查由县级以上社会保险经办机构通知参保人在指定时间和地点进行体检,体检结果仍符合所申请病种的,按有关规定继续执行;如体检结果不符合所申请病种的,则停止享受特定病种门诊基本医疗保险待遇。

第三章 医疗保险待遇支付



第八条 参保人在下列情况下发生的特定病种门诊医疗费用,属于基本医疗保险基金支付范围的,可以按规定额度报销:

(一)在参保人已申请备案的基本医疗保险定点医疗机构门诊就医;

(二)因异地定居或者常驻异地(连续一年以上),在异地定点医疗机构(已按规定在我市社会保险经办机构办理备案手续)门诊就医。

第九条 基本医疗保险统筹基金支付门诊特定病种的治疗费用,必须严格执行《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》以及我市城镇职工基本医疗保险的有关规定。

第十条 纳入门诊特定病种范围的疾病治疗用药及诊疗项目必须与该疾病治疗相符合,所发生的费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。与该疾病治疗不相符合的药品及诊疗项目所发生的费用不纳入统筹基金支付范围。

第十一条 统筹基金支付特定病种门诊的医疗费用不设起付标准,在规定限额内的报销费用一并计算在该社保年度统筹基金累计支付住院医疗费用的最高限额内。

第十二条 根据特殊病种门诊需求特点,门诊特定病种医疗费用,由统筹基金按以下比例支付至限额标准(各病种类的限额标准见附表);慢性肾功能不全透析、恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)、器官移植术后抗排斥治疗费用按85%支付;其他门诊特定病种的基本医疗费用按65%的比例支付。

第十三条 从享受待遇之日起,参保人可在已选定的定点医疗机构门诊就诊。在有电脑联网定点医疗机构诊治门诊特定病种的医疗费用,由联网的社保经办机构按规定与定点医院直接结算;在未联网的定点医疗机构诊治的费用,由个人先垫付,每月结算一次,当月门诊特定病种医疗费用于次月申报报销。参保人持本人身份证、病历、原始发票、费用明细清单或处方(有检查、检验的需提供检查、检验报告单)、银行存折账号,到参保地的社保经办机构办理报销手续。从门诊特定病种医疗费用发生的次月1日起计算,参保人超过3个月不办理报销手续的,作自动放弃门诊特定病种医保待遇处理。

第十四条 参保人提出申请当年度不足12个月的,按剩余月份计算本年度特定病种门诊医保待遇实际限额(公式见附表)。

第十五条 参保人患两种以上门诊特定病种时,以限额标准高的一种疾病确定其待遇限额标准。

第十六条 参保人在享受门诊特定病种待遇有效期内住院的,住院期间不能享受门诊特定病种待遇。



第四章 监督管理



第十七条 从事门诊特定病种鉴定工作的定点医疗机构和医务人员必须坚持标准,规范诊断,认真审核,严格把关。医务人员有弄虚作假等行为的,由社会保险经办机构追回已经支付的医疗保险金,并由市人力资源和社会保障行政主管部门停止该医务人员的门诊特定病种鉴定及治疗资格。

第十八条 参保人员伪造、变造或涂改体检(诊断)证明、处方、单据等有关医疗资料,或者利用其他手段骗取门诊特定病种待遇的,由社会保险经办机构追回其非法所得;构成犯罪的,移交司法机关依法追究其刑事责任。

第十九条 县级以上人力资源和社会保障(劳动保障)行政主管部门及其社会保险经办机构有权对基本医疗保险定点医疗机构执行医疗保险制度的情况进行检查;有权查阅定点医疗机构的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。

对享受门诊特定病种待遇人员的管理和服务情况,纳入基本医疗保险定点医疗机构年度考核内容。基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有违反医疗保险规定行为的,按有关规定进行处理。



第五章 附则



第二十条 本试行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十一条 本试行办法自印发之日起执行。



附件:门诊特定病种基本医疗保险待遇表



附件:

门诊特定病种基本医疗保险待遇表



序号
疾病名称



报销

比例
统筹金支付限

额标准

(一年度计)

1
类风湿关节炎(关节功能障碍)
A类
65%
4000元

2
高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)

3
精神分裂症

4
癫痫

5
白内障(手术)

6
泌尿系结石(体外碎石)

7
帕金森病
B类
65%
4500元

8
冠心病

9
慢性心功能不全

10
慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期)

11
糖尿病

12
脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)

13
肝硬化(失代偿期)
C类
65%
5000元

14
中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

15
珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)

16
再生障碍性贫血

17
血友病

18
造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

19
肾移植术后(抗排异反应诊疗)
D类
85%
50000元

20
恶性肿瘤

21
慢性肾功能不全(尿毒症期)
E类
85%
70000元

特定门诊当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份



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内务部、财政部关于民政部门所属安置农场预算管理暂行规定的通知

内务部 财政部


内务部、财政部关于民政部门所属安置农场预算管理暂行规定的通知

1964年3月3日,内务部、财政部

各省、自治区、直辖市民政厅(局)和财政厅(局)(上海、西藏不发):
为了加强民政部门所属安置农场的经营管理,实行经济核算,并加强对农场的财务监督,以促使农场增产节约,减少国家补助,从1964年起,安置农场的财务收支纳入国家预算管理。为此,特作如下暂行规定:
一、安置农场的财务收支预算,统一由省、自治区、直辖市民政厅(局)管理,列入省级预算。有的由专、市民政部门代管或者领导的农场,其财务收支预算也应列入省级预算。
二、安置农场的财务收支,采取“全额管理,收支分别核算,不足补助,多余上交”的办法,纳入国家预算管理。农场的利润、固定资产基本折旧基金、固定资产变价收入和应上交的多余流动资金等款项,应上交省、自治区、直辖市民政厅(局);农场所需的“四项费用”(技术组织措施费、新品种作物试种费、 劳动安全保护费、零星固定资产购置费)、新收场员生活补贴费以及增拔定额流动资金、 弥补计划亏损等款项,由省、自治区、直辖市民政厅(局)拨给。为了简化交款、拨款的手续,可以以收抵支,即将农场应上交的款项抵作对农场的拨款。收支相抵以后,不足的款项由省、自治区、直辖市民政厅(局)拨给,多余的款项上交省、自治区、直辖市民政厅(局)。
省、自治区民政厅对各农场之间多余和不足的款项,可以进行互相调剂,调剂以后不足的经费从省级自由流动人口收容遣送费预算中开支;如有多余,应交省级地方财政。
三、交款和拨款的方法。按照本暂行规定第二条的原则,收支相抵以后,有多余款项的农场,多余部分应按计划分季上交,年度决算后进行结算,多退少补;款项不足的农场,不足部分由省、自治区、直辖市民政厅(局)按季或者按月拨给。由专、市民政部门代管或者领导的农场,其交款和拨款,均通过专、市民政部门统一办理。
四、编制财务收支计划和年终决算。农场每年应按规定编制年度财务收支计划和年度决算,上报省、自治区、直辖市民政厅(局)审核批准。省、自治区、直辖市民政厅(局)要在审核各农场财务收支计划和年度决算的基础上,编制全省、自治区、直辖市农场的财务收支计划和年度决算,送同级财政厅(局)审核(同时抄报内务部),列入省级预算和决算。
五、核定农场定额流动资金。各省、自治区、直辖市民政厅(局)要在1964年内,核定各农场的定额流动资金。核定以后,自有实有流动资金低于定额的,不足部分由省、自治区、直辖市民政厅(局 )拨款补足;多于定额的,多余部分应上交民政厅(局)。
农场内部的财务管理制度,可由各省、自治区、直辖市民政厅(局)和财政厅(局),根据安置农场的特点,参照“国营农场财务管理暂行办法”拟订,并报内务部、财政部备案。


中国农业银行案件审理工作操作办法(试行)

中国农业银行


中国农业银行案件审理工作操作办法(试行)
中国农业银行


第一章 总则
第一条 为加强案件审理工作,保证办案质量,保障当事人的合法权益,维护政纪的严肃性和行政监察部门的声誉,准确、恰当地惩处违纪者,根据《中华人民共和国行政监察法》,制定本办法。
第二条 案件审理工作坚持实事求是,有错必纠,不错不纠的原则。
第三条 对于违纪单位及其工作人员的审查处理,必须由案件审理委员会讨论决定。不允许任何个人或少数人决定和批准对违纪者的处理和处理建议。
第四条 按照审批权限的规定,分级负责、归口办理和复查复核终结制。
第五条 中国农业银行各级监察部门在案件审理中必须遵守本办法。

第二章 职责范围
第六条 按照批准权限,审理本级案件检查部门直接检查并由本级监察部门直接决定处理的案件。
第七条 审理本级案件检查部门直接检查并由本级监察部门提出处理建议,报本级行领导或上级监察部门审批的案件。
第八条 审理下级监察部门报请本级监察部门批准的违反政纪的案件。
第九条 审理下级监察部门报送的特别重大或疑难、复杂的案件。
第十条 审理本级监察部门领导交办的其他案件。
第十一条 审理下级监察部门对其本级行领导处理案件的决定有不同意见,请求作出决定的案件。
第十二条 受理不服本级行或监察部门处分决定的申诉。
第十三条 受理不服下一级行或监察部门复审或复查决定的申诉。

第三章 受理
第十四条 违纪案件的受理。案件审理部门接受案件检查部门检查结束后移送的案件或下级监察部门报送的案件应具备下列材料:
(一)分管领导同意移送或报送的批示;
(二)立案依据;
(三)调查报告和承办人的意见;
(四)全部证据材料;
(五)与被调查人见面的错误事实材料及本人意见;
(六)承办人对被调查人意见的说明;
(七)承办人对被调查人的处理意见;
(八)与本案有关的其他重要材料。
第十五条 申诉案件的受理。审理部门自收到申诉书次日起至15日内,作出以下处理:
(一)属于管辖范围的,应予受理,并告知申诉人。
(二)不属于本监察部门管辖的移送有权处理的机关,并告知申诉人。
(三)申诉不符合下列条件之一的,不予受理并告知理由:
1.申诉应当由受到处分的当事人提起;当事人丧失行为能力或死亡的,可以由其近亲属代为提起。
2.有明确作出处分决定的机关。
3.有具体的申诉请求和事实根据。
4.属于受理申诉的监察部门管辖范围。
5.法律、法规规定的其他条件。
(四)申诉书不符合下列条件之一的,应把申诉书退还申诉人,限期补正:
1.申诉人的姓名、性别、年龄、职业、住址等;
2.作出行政处分决定或复查决定的机关名称;
3.申诉的请求和理由;
4.提出申诉的日期。

第四章 审查
第十六条 审理部门受理案件后,应指定专人对案件进行审查,除案情简单的案件外,一般要有两人承办,特别重大、复杂的案件,应组成两人以上的审议组进行审查。与本案有利害关系的人员应当回避。
第十七条 复审、复查或复核案件,承办人员接受任务后应拟出方案,报部门领导审批。
第十八条 案件审理必须调阅案件的全部材料,对案件进行全面审查,不受卷内内容的限制。可根据需要,采用下列形式:
(一)对案卷材料进行书面审查;
(二)直接调查核实;
(三)与原办案部门共同调查核实。
第十九条 案件审理的主要内容如下:
(一)审核案件呈报单位所认定的事实是否清楚,事实与证据之间是否一致,事实的发展是否符合逻辑和客观规律,事实的各环节是否相互连接,有无遗漏、矛盾,等等。
(二)对案件呈报单位所收集的全部证据进行审查、分析、鉴别。要注意审查证据的来源,收集证据的方法,证据的真伪,证据与事实的关系,证据之间的关系,以及所收集的证据能否证明所认定的事实,证据是否充分,有无遗漏,等等。
(三)审查呈报单位所提出的定性意见是否准确,是否具有政策、法律、法规依据,所引用的政策、法律、法规是否准确无误。
(四)审查呈报单位所提出的处理意见是否恰当,是否符合政策、法律、法规和政纪的规定,是否与违纪的程度相适应,以及是否考虑了从轻从重处理的情节等。
(五)审查呈报单位在办理案件的过程中是否符合监察机关办理案件的有关规定,审批手续是否完备。对于违反程序规定的做法,应当给予指出,督促其改正;对由于不符合规定的做法可能影响事实和证据的真实性的,应当建议有关部门重新调查取证。
(六)在审查中如果只有被调查人的交待,而无其他证据或无法查证时,不能定案;被调查人拒不承认,而证据确凿的,可以定案。
第二十条 在审查中,审理人员不能仅局限于对书面的审查,对需要给予纪律处分的案件,应与被调查人谈话,直接听取被调查人的陈述。
第二十一条 审理部门要对案件检查部门或下级监察部门提出的定性及处理意见进行审查,在作出同意或补充、纠正该处理意见的决定之前,应征求案件检查部门或下级监察部门的意见。
第二十二条 案件涉及专业技术问题和具体业务政策、规定的,必要时征求有关部门的意见。
第二十三条 复审、复查或复核的申诉案件,还应查清以下内容:
(一)应当追究责任的人员是否有遗漏;
(二)申诉人是否代人受过。

第五章 作出决定或建议
第二十四条 承办人审查、复审、复查或复核后,须起草审理、复议、复审、复查或复核报告。
(一)审理报告应写明:错误事实、性质、政策法规依据、案件检查部门的意见及承办人的意见。
(二)复审、复查或复核报告应写明:
1.原案处理的经过、原行政处分决定或行政处分复审、复查决定认定的事实和处理结论;
2.申诉的请求和理由;
3.复审、复查或复核的情况和认定的事实、证据、定性以及适用的法律、法规和政策的规定等;
4.复审、复查或复核意见。
第二十五条 审查、复审、复查或复核后,认为原处理意见、处分决定或复审、复查决定具备下列条件的,由监察部门领导集体审定,决定维持:
(一)事实清楚,证据确实充分;
(二)适用法律、法规、政策正确,定性准确;
(三)处理意见、处分适当。
第二十六条 审查、复审、复查或复核后,认为原处理意见、处分决定或复审、复查决定具有下列情形之一的,由监察部门领导集体审定后,决定补充调查、重新办理或撤销。属于下列(二)、(三)项情形的,原决定撤销后,由原决定机关重新办理:
(一)违法违纪事实不存在;
(二)认定事实不清,证据不足;
(三)违反法定程序,影响案件公正处理的。
第二十七条 审查、复审、复查或复核后,认为处理意见、处分决定或复审、复查决定具有下列情形之一的,由监察部门领导集体审定,决定变更:
(一)适用法律、法规、政策不当,定性不准确的;
(二)处分明显不当的。
第二十八条 监察部门作出处分、复审、复查、复核决定或建议后,承办人应制作处分决定、建议书以及复审、复查、复核决定或建议书。
(一)处分决定、处分建议应载明:
1.被处分单位的名称或被处分人的姓名、性别、年龄、单位、职务(职称);
2.处分决定或建议所认定的事实,适用的法律、法规和政策;
3.处分的内容;
4.处分决定或建议的年、月、日,加盖监察部门的印章。
(二)复审、复查、复核决定或建议书应载明:
1.申诉单位的名称或申诉人的姓名、性别、年龄、单位、职务(职称);
2.原作出处分决定或复审、复查决定的机关名称;
3.原作出处分决定或复审、复查决定所认定的事实、理由,适用的法律、法规和政策;
4.申诉的主要请求和理由;
5.监察部门复审、复查或复核后认定的事实、理由,适用的法律、法规和政策;
6.复审、复查或复核结论;
7.作出复审、复查或复核决定的年、月、日,复审、复查决定书还应载明不服复审、复查决定向上一级申请复核的期限。
8.复审、复查或复核决定书加盖监察部门的印章。
第二十九条 对复审、复查申请,应当在受理后一个月内作出复审或复查决定;对复核申请,应当在受理后两个月内作出复核决定,遇法定节假日顺延。逾期未能办结的,应当向本级监察机关负责人报告并说明理由;对上级监察部门交办的申诉案件逾期未能办结的,本级监察部门应向
上级监察部门申明原因。因特殊原因经本级监察部门负责人批准后,办案期限可延长两个月。
第三十条 复审、复查或复核决定书可直接送达申诉人和原作出处分决定或复审、复查决定的机关,也可以委托有关部门送达或挂号邮寄。委托送达的必须有由受送达人在送达回执上签写收到日期、签名或盖章;挂号邮寄以回执上注明的收件日期为送达日期。

第六章 建档
第三十一条 案件审理结束后,审理的案件退回原办案人员。复审、复查或复核案件由承办人员整理立卷,立卷应在案件办理完毕后一至两个月内完成,内容包括:
(一)申诉书;
(二)有关证据;
(三)复审、复查或复核报告;
(四)申诉人对复审、复查或复核的意见;
(五)复审、复查或复核的决定书;
(六)其他与本案有关的重要材料。
第三十二条 归档顺序如下:目录:复审、复查或复核的决定书;领导批示;案件复审、复查或复核报告;申诉书;复审、复查或复核方案;其他材料按时间顺序排列;有关证明材料。

第七章 附则
第三十三条 因人员配备较少,没有设立审理部门的单位,应按照实际情况合理安排审理人员,保证审理工作的落实。
第三十四条 党内违纪案件审理比照此办法执行。
第三十五条 本办法由中国农业银行总行监察室负责解释和修订。
第三十六条 本办法自发布之日起执行。



1998年7月30日